帮你了解城镇职工医保

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一旦有了病尤其是大病甚至能拖垮一个家庭。如何让医疗风险均摊？医疗保险是目前我们想到的最好的办法。其实，我市的城镇职工基本医疗保险制度在不断摸索改进中已经实行了１０年，但很多人对我市的这项制度仍不甚了解。为此，记者昨日采访了市医疗工伤生育保险管理处工作人员张建民。

　　两个来源 两个部分

　　 医疗保险制度最早在１９世纪中期的德國开始实行。我國最早是在上世纪９０年代初在九江和镇江开始搞试点的。根据我國國情，我國一开始实行的就是“低水平广覆盖”的基本医疗保险制度。经过两年的实践摸索后，１９９７年又有一批共４７个城市成为试点。而我市就是这４７个试点市之一。接着，１９９８年城镇职工基本医疗保险制度开始在全國范围内实行，彻底结束了公费医疗和劳保医疗的使命，我國统一实行基本医疗保险制度。

　　 在这项制度中，医保基金有两个来源：个人和单位，即个人拿出每月工资的２％，单位拿出每个职工每月工资的６％。相当于个人工资的８％的钱进入医保基金后，这部分钱又被分成两部分，一部分进入个人账户，一部分留在统筹基金里。打入个人账户的钱又根据年龄和在职与否而不同。本着年轻向年老倾斜、健康向多病倾斜的原则，４５岁以下的职工，打入个人账户的钱是个人工资的０．９％；４５岁以上，打入个人账户的钱是个人工资的１．４％；退休职工打入个人账户的钱是个人工资的３．４％。个人账户的钱可以由个人自由灵活使用，但也只能用于看病买药。剩下的钱便全归于统筹基金。统筹基金用来给参保职工在患大病住院时使用，个人只承担住院时的押金等，其他医疗费用则由医保管理部门来跟医院结算。另外，重症慢性病虽然不住院但仍须长期用药护理的，经医保部门鉴定后，也可以使用统筹金。

　　两个范围 两種方法

　　 统筹基金并不是无限度使用的，每个参保职工每年不超过２．５万元。但一些大病的治疗费用２．５万元是远远不够的，这就由商业医疗保险来补充。每月从职工工资中扣出的５元钱就是商业医疗补充保险基金来源。目前，商业公司赔偿的范围是每人每年２．５万元至１８万元。在这个范围内，商业公司又分三種方法赔付：２．５万元以上至４万元，商业公司承担８５％；４万元以上至８万元，商业公司承担９０％；８万元以上至１８万元，商业公司承担９５％。而１８万元以上的范围，目前我市还没有一个处理的方法。

　　不同群体 不同政策

　　 全市大多数参保职工使用的就是这样一套方法，但我市还有一些特殊群体，为了尽可能多地吸收参保者，使用了一些特殊政策。比如电力、金融、邮电等垄断性行业，本单位原来的福利待遇比较优厚，对他们则按属地管理原则，让其在当地入保，但允许单位拿出职工工资的４％注入职工个人账户。另外，公务员也是同样政策。

　　 对困难群体来说，工资的８％交纳起来也不容易，便允许他们交纳工资的４％，只为他们建立统筹基金，享受大病医保待遇。还有我市原来的磷肥厂、食品公司等８大破产企业职工，企业资产清算后一次性为职工交了医保基金，以后终身享受医保待遇。对下岗失业和灵活就业人员，则让他们按我市平均工资的８％由自己交纳，享受同样的医保待遇。

　　 目前，我市已有１７．６２万城镇职工参加了医疗保险。虽然覆盖面不乐观，但步伐不慢，每年我市都有万名职工参保。定点药店、医疗机构已达到８５家，从三级甲等医院到街道社区服务站都有医保定点。张建民告诉记者，医保管理部门下一步要逐步将农民工、大中专院校学生和孩子也纳入医保范围，最终实现城镇居民都能参保。

　　一个注意 一个担忧

　　 由于目前还未全员参保，作为医疗保险管理部门，就要保护参保者的利益，所以个人的医保基金只能本人使用，不能用于未参保者。否则，患大病者不管是否参保都来使用有限的基金，我市的医保基金就会透支，最终造成所有参保者都无法享受医保待遇。

　　 另外，我市的医疗保险制度已经走在全省的前列，但医疗卫生机构改革和药品流通领域的改革却远远滞后，造成目前医保管理上的種種难题，使很多人产生对医保制度的误解，这也很让人担忧。